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आवेदन-पत्र
6.6(B) ऐसे नागरिक जिनके परिवार के किसी सदस्य (पिता/भाई/बहन) को पूर्व में अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) दारा अन्य पिछडे़ वर्ग के लिये जाति प्रमाण पत्र जारी किया गया हो को जाति प्रमाण पत्र प्रदाय करना
संदर्भ :- सामान्य प्रशासन विभाग का परिपत्र क्र 7-42/2012/आ.प्र./एक भोपाल दिनांक 13/01/2014
सामान्य प्रशासन विभाग का परिपत्र क्र 7-42/2012/आ.प्र./एक भोपाल दिनांक 11/08/2016
महोदय,
           मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ । इस संबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :-
1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :-
श्री/श्रीमती/कुमारी
*
नाम(हिंदी में)
*
पिता का नाम(हिंदी में)
*
माता का नाम(हिंदी में)
*
नाम (अंग्रेजी में)
*
पिता का नाम(अंग्रेजी में)
*
माता का नाम (अंग्रेजी में)
*
जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)
*
जन्म स्थान
*
धर्म
*
जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित
*
सरनेम
*
वर्तमान पता
मकान क्रमांक/मोहल्ला
*
जिला
*
तहसील
*
क्षेत्र (ग्राम/नगर)
*
ग्राम/नगर का नाम
*
यदि नगर है, तो वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
2. क्या आवेदक/आवेदक का परिवार मध्य प्रदेश में राष्ट्रपति द्वारा अन्य पिछड़ा वर्ग की जातियों की अधिसूचना क्रमांक एफ 8-7-पच्चीस-4-84 जारी करने की तिथि 26/12/1984 से मध्य प्रदेश में निवासरत था? *
2.1 यदि हां, तब दिनांक 26.12.1984 की स्थिति में मध्य प्रदेश में निवास का पता
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो चेक करें
मकान क्रमांक/मोहल्ला
जिला
तहसील
क्षेत्र(ग्राम/नगर)
ग्राम/नगर का नाम
यदि नगर है, तो वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
3. आय/ सम्पत्ति (Income /Wealth)
(i) सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय (रुपये में)
(कृषि वेतन एंव कृषि आय को छोड़कर)
(ii) क्या आवेदक करदाता हैं ?
(iii) क्या आवेदक पर सम्पत्ति कर अधिनियम के प्रावधान लागू होते हैं ?
(iv) अन्य कोई विवरण

Max Length 180 characters

4. हितग्राही का समग्र नम्बर
5. हितग्राही का आधार नम्बर
6. परिवार के सदस्य पिता/भाई/बहिन का पूर्व में जारी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल से जारी
संबंध
पंजीयन क्रमांक
नाम (जैसा की प्रमाण पत्र में दर्ज है)
जिला
जारीकर्ता कार्यालय

Max Length 250 characters

जारी दिनांक
7. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हे
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:13 AM







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