आवेदन-पत्र
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6.5(C) हस्तलिखित मैन्युअल विमुक्त, घुमक्कड़ एवं अर्द्ध घुमक्कड़ जाति के लिये जाति प्रमाण पत्र की डिजिटल प्रति प्रदान करना
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| संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013 |
| महोदय, |
| मैं विमुक्त, घुमक्कड़ एवं अर्द्ध घुमक्कड़ जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन प्रस्तुत कर रहा हूँ । इस सबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :- |
| 1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :- |
श्री/श्रीमती/कुमारी * |
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नाम * |
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पिता का नाम * |
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माता का नाम * |
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जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) * |
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जाति की श्रेणी(विमुक्त, घुमक्कड़/अर्द्ध घुमक्कड़) * |
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जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित * |
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वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र(ग्राम/नगर) * |
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ग्राम/नगर * |
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पटवारी हल्का नंबर |
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(ब) स्थाई पता (ग्राम /नगर , पटवारी हल्का नंबर ,तहसील ,जिला सहित) * |
Max Length 180 characters |
| 2. हितग्राही का समग्र नम्बर |
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| 3. हितग्राही का आधार नम्बर |
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| 4. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र का प्रकरण क्रमांक * |
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| 5. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र जारी दिनांक * |
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| 6. सरपंच, ग्राम पंचायत/पटवारी हल्का क्रमांक/पार्षद वार्ड क्रमांक * |
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| 7. सरपंच, ग्राम पंचायत/पटवारी हल्का क्रमांक/पार्षद वार्ड क्रमांक का नाम * |
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| 8. प्रमाणिक करने वाले अधिकारी का नाम * |
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| 9. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हे |
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| आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) : |
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