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आवेदन-पत्र
(5.3) नगरीय क्षेत्रों के हैंडपंपों एवं ट्यूबवेल का सुधार करने संबंधी निर्देश
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. पता
मकान क्रमांक/मोहल्ला
*
जिला
*
शहर
*
वार्ड नं
*
4. मोबाईल नं. (यदि हो तो)
5. हैंडपम्प/ट्यूबवेल जिसके सुधार हेतु आवेदन दिया जा रहा है उसका स्थान (लोकेशन) एवं पूर्ण विवरण *

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6. हैंडपम्प/ट्यूबवेल में खराबी का विवरण (यदि मालूम हो तो)

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7. अन्य कारण

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दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:11 AM