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आवेदन-पत्र
(18.4) मृत्यु के 1 वर्ष के पश्चात पंजीयन के लिए अनुमति
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. मृत्यु दिनांक (DD/MM/YYYY) *
2. श्री/श्रीमती/कुमारी *
मृतक का नाम
*
3. मृतक का पूर्ण पता *

Max Length 180 characters

4. मृतक का लिंग *
5. मृतक की आयु (निम्नानुसार चुनें) *
वर्ष
माह
दिन
घंटे
6 (क). मृतक के पिता/पति का नाम *
(ख)मृतक का (बिंदु क्रमांक 6 (क)) से सम्बन्ध
*
(ग). मृतक की माता का नाम
*
7. मृत्यु का स्थान (निम्न समुचित प्रविष्टि चुनें) *
अस्पताल / संस्था का नाम
घर का पता

Max Length 180 characters

अन्य स्थान का नाम

Max Length 180 characters

8. सुचनादाता का नाम *
9. सुचनादाता का पता *

Max Length 180 characters

10. प्रकरण का प्रकार *
11. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:08 AM