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आवेदन-पत्र
(12.4) राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम के अंतर्गत टीकाकरण करना
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
2. जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) *
3. आयु (वर्ष में) *
4. पति/पिता का नाम *
5. वर्ग *
6. निवास स्थान/मकान न. *
वार्ड क्रमांक
ग्राम/नगर
*
तहसील
*
जिला
*
7. पिन कोड क्रमांक
8. दूरभाष / मोबाइल नं *
9. आवेदक का शिशु/गर्भवती महिला से संबंध
10. क्या शिशु/गर्भवती महिला का एम.सी.टी.एस. के अंतर्गत पूर्व से पंजीयन है ? *
एम.सी.टी.एस. क्रमांक (यदि हो तो)
11. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:19 AM







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