=== हितग्राही का आधार नम्बर ===

(क) स्थायी पता
(मकान क्र. वार्ड/गाँव/गली, डाकघर, जिला इत्यादि विवरण अवश्य दें)

(ख) वर्तमान पता (पत्र व्यवहार आदि के लिए)

(ग) कालावधि जब से वर्तमान पते पर निवास कर रहे है। (वर्षो में)

(घ) मोबाइल/दूरभाष नं

अन्य शैक्षणिक स्थिति में उसका विवरण

(दो)

(दो) यदि हाँ तो, ब्यौरे दें

(क) किस प्राधिकारी को आवेदन दिया गया हैं

किस जिले में आवेदन दिया गया हैं

(ख) आवेदन का परिणाम

मैं एतद् द्वारा घोषणा करता हूँ /करती हॅू कि उपरोक्त कथित सभी प्रविष्टियां मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य है और कोई भी तथ्यात्मक जानकारी छुपाई नही गई या असत्य कथन नही किया गया है। मैं यह भी कथन करता हूँ / करती हॅू कि यदि आवेदन में कोई असत्य जानकारी पाई जाती है तो, मैं लिए गये किसी भी प्रकार के लाभ को वापिस कर दूंगा /दूँगी एवं मेरे विरूद्ध कानूनी कार्यवाही के लिए जिम्मेदार रहूँगा /रहूंगी ।