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आवेदन-पत्र
(10.2) वन्य प्राणियों से जनघायल हेतु राहत राशि का भुगतान
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. घायल व्यक्ति का नाम *
2. घायल व्यक्ति के माता या पिता का नाम *
3. घायल व्यक्ति का पूरा पता *

Max Length 180 characters

4. घायल व्यक्ति की उम्र (वर्षों में) *
5. घटना स्थल *

Max Length 180 characters

6. घटना दिनांक (DD/MM/YYYY) *
7. घटना का समय *
8. ग्राम का नाम, जहाँ घटना घटी *
9. पंचायत का नाम, जहाँ घटना घटी *
10. वन परिक्षेत्र /वनमण्डल का नाम, जहाँ घटना घटी *
11. जिला, जहाँ घटना घटी *
12. वन्यप्राणी का प्रकार जिसके द्वारा व्यक्ति को घायल किया गया *
13. आवेदन देने की दिनांक (DD/MM/YYYY) *
14. आवेदन देने का समय *
15. क्या आवेदक स्वयं घायल है ? *
16. आवेदक का नाम
17. आवेदक की वल्दियत
18. आवेदक का पता

Max Length 180 characters

19. आवेदक का मोबाइल फ़ोन नं.
20. बैंक का नाम
21. बैंक की ब्रांच का विवरण
22. बैंक खाता क्रं
23. बैंक की ब्रांच का IFSC कोड
24. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:18 AM







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