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आवेदन-पत्र
11.4 लायसेंस अवधि समाप्त होने के पश्चात अवर्जित बोर के शस्त्र लायसेंस का नवीनीकरण(New)
अनुज्ञप्तिधारी की पहचान
1.यूआईएन(18 अंक) *
2. नाम *
3. पिता/माता /पति/पत्नी का नाम *
4. ईस्वी सन में जन्म की तारीख
(क) अंको में(DD/MM/YYYY) *
(ख) शब्दों में *
5. वर्तमान पता
(क ) दूरभाष(कार्यालय/निवास ) *
(ख ) मोबाइल *
(ग ) ईमेल
(घ ) निकटतम पुलिस थाना *

Max Length 200 characters

6. व्यवसाय *

Max Length 200 characters

7. कार्यालय/कारबार का पता *

Max Length 200 characters

अनुज्ञप्तियों की विशिष्टियां और शस्त्र पृष्ठांकन
8. अनुज्ञप्ति संख्या *
9.(क).अनुज्ञप्ति की वैधता *
9. (ख) अवसान की तारीख(DD/MM/YYYY) *
10. क्षेत्र वैधता *
11. पृष्ठांकित आयुध
(क ) प्रकार (रायफल/शॉटगन/हैंडगन/रिवाल्वर/पिस्टल )
आयुध 1 *
आयुध 2
(ख ) बोर/कैलिबर
आयुध 1 *
आयुध 2
(ग) आयुध संख्यांक
आयुध 1 *
आयुध 2
12. अनुज्ञात गोला-बारूद
कार्टरिज गन पाउडर /परकशन कैप्स *
13. विलंब से आवेदन प्रस्तुत करने का कारण *
आवेदक की अन्य विशिष्टियां
14. क्या अनुज्ञप्ति के पिछले नवीकरण या जारी करने के समय से आवेदक:-
(क) दोष सिद्ध हुआ है | *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

अपराध-
दण्ड-
दण्ड की तारीख(DD/MM/YYYY)-
(ख) शान्ति बनाये रखने या अच्छे आचरण के लिए दण्ड प्रक्रिया संहिता, 1973 (1974 का) के अध्याय 8 के अधीन बंधपत्र निष्पादित करने के लिए आदेशित किया गया है | *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

तारीख(DD/MM/YYYY)-
वह अवधि जिसके लिए बद्ध है-
(ग) आयुध अधिनियम, 1959 या किसी अन्य विधि के अधीन आयुध या गोला बारूद रखने के लिए प्रतिसिद्ध किया गया है| *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

तारीख(DD/MM/YYYY)-
वह अवधि जिसके लिए प्रतिसिद्ध किया गया है-
15. क्या....
(क) अनुज्ञप्ति के पिछले नवीकरण या जारी करने के समय से आवेदक की अनुज्ञप्ति कभी निलंबित या निरस्त/वापस ली गयी है| *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

अनुज्ञप्ति प्राधिकारी का नाम-
कारण-

Max Length 200 characters

(ख) आवेदक के परिवार का कोई अन्य सदस्य कोई अन्य आयुध अनुज्ञप्ति रखता है यदि हां तो उसकी विशिष्टियां| *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

नाम-
अनुज्ञप्ति संख्या-
पृष्ठांकित आयुध-
पृष्ठांकित आयुध 1
पृष्ठांकित आयुध 2
पृष्ठांकित आयुध 3
(ग) आवेदक के पास आयुध और गोलाबारुद रखने के लिए सुरक्षित स्थान है| *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

(घ ) आवेदक के नियम 10 के अधीन यथा विनिर्दिष्ट विहित प्रशिक्षण प्राप्त किया है (जब भी केंद्रीय सरकार द्वारा लागू करवाया जाए)| *
यदि हां तो उसके ब्योरे-

Max Length 200 characters

15.भुगतान विवरण
15(a).भुगतान विधि *
(i) भुगतान शुल्क (रुपये में)
(ii)चालान संख्या
(iii) चालान दिनांक (DD/MM/YYYY)
(iv) बैंक का नाम
16.आवेदक का पासपोर्ट साइज का रंगीन फोटोग्राफ
17.मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

    -:घोषणा:-

  • मैं यह घोषणा करता हूं कि आवेदन में दिए गए उरोक्त विशिष्टियां मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के साथ सत्य ,पूर्ण और सही है |
  • मुझे ज्ञात है कि किसी भी स्तर पर दी गई जानकारी झूठी या असत्य पाई जाती है तो आयुध अधिनियम, 1959, आयुध अधिनियम, 2016 और
  • अन्य केंद्रीय अधिनियम या तत्सयम प्रवत्त विधि के संबंधित उपबंधों के अधीन मैं , मेरे विरुद्ध कार्रवाई करने के लिए दायी हूं |

    (आवेदक के हस्‍ताक्षर या अंगूठे का निशान)

  • स्‍थान..................
  • तारीख..................
  • चेतावनी:- आयुध नियमों के अतिक्रमण में आवेदन प्रारूप में दी गई किसी तथ्यपूर्ण सूचना या गलत सूचना को छिपाने पर आवेक
  • आयुध अधिनियम, 1959 की धारा 30 के अधीन दण्ड के लिए दायी होगा |
 
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Wednesday, November 06, 2024 11:09 AM







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