=== हितग्राही का आधार नम्बर ===

पिन कोड क्रमांक

(अ) चिकित्सा संस्था का नाम

(ब) चिकित्सा संस्था का पता

(स) इलाज का प्राक्कलन (एस्टिमेट)(रु. में)

मैं/हम सत्य निष्ठा से घोषणा करता हूँ/करते हैं कि आवेदन-पत्र में उपरोक्त समस्त विवरण मेरी/हमारी जानकारी के अनुसार पूर्णत: सत्य है और कुछ भी छिपाया नहीं गया है।