आवेदन-पत्र
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(6.3-B) अन्य पिछडे़ वर्ग के लिये जाति प्रमाण पत्र प्रदाय करना
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| संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013 |
| महोदय, |
| मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ । इस संबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :- |
स्कूल का नाम और DISE Code |
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| 1. आवेदनकर्ता (स्वयं/माता/पिता/भाई/बहन/अभिभावक) * |
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| 2. आवेदक का विवरण |
आवेदक का पूरा नाम * |
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आवेदक के पिता का पूरा नाम * |
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आवेदक का वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र (ग्राम/नगर) |
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ग्राम/नगर का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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| 3. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :- |
श्री/श्रीमती/कुमारी * |
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नाम(हिंदी में) * |
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पिता का नाम(हिंदी में) * |
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माता का नाम(हिंदी में) * |
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नाम (अंग्रेजी में) * |
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पिता का नाम(अंग्रेजी में) * |
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माता का नाम (अंग्रेजी में) * |
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जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) * |
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जन्म स्थान * |
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धर्म * |
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जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित
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सरनेम * |
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वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र(ग्राम/नगर) * |
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ग्राम/नगर का नाम * |
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यदि नगर है, तो वार्ड का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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| 4. क्या आवेदक/आवेदक का परिवार मध्य प्रदेश में राष्ट्रपति द्वारा अन्य पिछड़ा वर्ग की जातियों की अधिसूचना क्रमांक एफ 8-7-पच्चीस-4-84 जारी करने की तिथि 26/12/1984 से मध्य प्रदेश में निवासरत था? * |
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4.1 यदि हां, तब दिनांक 26.12.1984 की स्थिति में मध्य प्रदेश में निवास का पता |
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो चेक करें |
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मकान क्रमांक/मोहल्ला |
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जिला |
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तहसील |
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क्षेत्र(ग्राम/नगर) |
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ग्राम/नगर का नाम |
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यदि नगर है, तो वार्ड का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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4.2 यदि नहीं, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की दिनांक 26.12.1984 में अन्य राज्य, जहाँ वह या उसका परिवार निवास करता था, का पता |
राज्य/संघक्षेत्र |
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जिला/संभाग का नाम |
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ग्राम/नगर का नाम |
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| 5. दिनांक 26.12.1984 के बाद अन्य राज्य से मध्यप्रदेश में आने की स्थिति में माता/पिता/स्वयं को जारी प्रमाण पत्र जारी करने वाले अधिकारी का विवरण :- (प्रमाण पत्र संलग्न करें) |
जारीकर्ता अधिकारी का नाम |
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जारीकर्ता कार्यालय का नाम |
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जिले का नाम |
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जारी करने का दिनांक |
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| 6. सम्पत्ति का स्वामी |
(अ) कृषि भूमि (माता, पिता एवं अवयस्क बच्चों के) स्वामित्व में |
(i) सिंचित भूमि का क्षेत्र |
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स्थान |
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(ii) असिंचित भूमि का क्षेत्र |
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स्थान |
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(iii) वृक्षारोपण भूमि का क्षेत्र |
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स्थान |
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(उपरोक्त को राजस्व अधिकारी द्वारा प्रमाणित किया जाए, जो तहसीलदार के पद से निम्न स्तर का न हो ) |
(ब) शहरी क्षेत्र में अथवा शहरी जमाव (Urban agglomeration) में भवन सम्पत्ति अथवा रिक्त भू - खण्ड |
(i) सम्पत्ति का स्थान |
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| 7. आय/ सम्पत्ति (Income /Wealth) |
(ii) सम्पत्ति का विवरण |
Max Length 180 characters |
(iii) सम्पत्ति के उपयोग का प्रयोजन |
Max Length 180 characters |
(i) सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय (रुपये में) (कृषि वेतन एंव कृषि आय को छोड़कर) |
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(ii) क्या आवेदक करदाता हैं ? |
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(iii) क्या आवेदक पर सम्पत्ति कर अधिनियम के प्रावधान लागू होते हैं ? |
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(iv) अन्य कोई विवरण |
Max Length 180 characters |
| 8. हितग्राही का समग्र सुरक्षा क्रमांक |
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| 9. हितग्राही का यू.आई.डी. नम्बर |
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| 10. व्यवसाय - माता, पिता /पति यदि निम्नांकित स्थिति में से कोई पद धारण करते हो तो जानकारी दी जाए |
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(क) संवैधनिक पद |
पदनाम |
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(ख) शासकीय सेवा (केंद्र /राज्य) |
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पदनाम |
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वेतनमान (पद की श्रेणी सहित, यदि हो) |
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पद पर नियुक्ति का दिनांक (DD/MM/YYYY) |
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प्रथम श्रेणी के पद पर पदोन्नति के समय आयु (वर्ष में) |
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(ग) सार्वजनिक उपक्रमों आदि में सेवा |
सगंठन का नाम |
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पदनाम /श्रेणी |
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वेतनमान |
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पद में नियुक्ति की तिथि (DD/MM/YYYY) |
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(घ) अंतरराष्ट्रीय सगंठन यथा विश्व स्वास्थ्य सगंठन, संयुक्त राष्ट्र सगंठन एवं यूनीसेफ आदि की सेवा |
सगंठन का नाम |
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पदनाम |
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सेवा अवधि (तिथि अंकित करें दिनांक से) (DD/MM/YYYY) |
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दिनांक तक (DD/MM/YYYY) |
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(ड) मृत्यु /स्थायी अक्षमता |
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अधिकारी की मृत्यु /स्थायी रुप से अयोग्य हो जाने से सेवा से हटने की तिथि (DD/MM/YYYY) |
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स्थायी अयोग्यता का विवरण |
Max Length 180 characters |
(च) सशस्त्र सेना अथवा अर्द्ध सैनिक बल (इस श्रेणी में ऐसे व्यक्ति सम्मिलित नहीं है जो सिविल पद धारण करते हों) |
पदनाम |
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वेतनमान |
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10.2. पिता/पति संबंधी जानकारी |
(क) संवैधनिक पद |
पदनाम |
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(ख) शासकीय सेवा (केंद्र /राज्य) |
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पदनाम |
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वेतनमान (पद की श्रेणी सहित, यदि हो) |
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पद पर नियुक्ति का दिनांक (DD/MM/YYYY) |
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प्रथम श्रेणी के पद पर पदोन्नति के समय आयु (वर्ष में) |
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(ग) सार्वजनिक उपक्रमों आदि में सेवा |
सगंठन का नाम |
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पदनाम /श्रेणी |
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वेतनमान |
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पद में नियुक्ति की तिथि (DD/MM/YYYY) |
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(घ) अंतरराष्ट्रीय सगंठन यथा विश्व स्वास्थ्य सगंठन, संयुक्त राष्ट्र सगंठन एवं यूनीसेफ आदि की सेवा |
सगंठन का नाम |
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पदनाम |
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सेवा अवधि (तिथि अंकित करें दिनांक से) (DD/MM/YYYY) |
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दिनांक तक (DD/MM/YYYY) |
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(ड) मृत्यु /स्थायी अक्षमता |
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अधिकारी की मृत्यु /स्थायी रुप से अयोग्य हो जाने से सेवा से हटने की तिथि (DD/MM/YYYY) |
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स्थायी अयोग्यता का विवरण |
Max Length 180 characters |
(च) सशस्त्र सेना अथवा अर्द्ध सैनिक बल (इस श्रेणी में ऐसे व्यक्ति सम्मिलित नहीं है जो सिविल पद धारण करते हों) |
पदनाम |
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वेतनमान |
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| 11. यदि व्यापार /उघोग /व्यवसाय अशासकीय सेवा करते हों तो उसका विवरण |
(क) स्वयं का व्यवसाय (यदि वयस्क है तो) |
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आय (रुपये में) |
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(ख) माता का व्यवसाय |
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आय (रुपये में) |
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(ग) पिता /पति का व्यवसाय |
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आय (रुपये में) |
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| 12. परिवार के किसी सदस्य ( पिता / चाचा / भाई / बहन / दादा ) के नाम से जारी पूर्व मे जारी प्रमाण पत्र का विवरण है ? |
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ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल से जारी |
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संबंध |
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पंजीयन क्रमांक |
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नाम (जैसा की प्रमाण पत्र में दर्ज है) |
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जिला |
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जारीकर्ता कार्यालय |
Max Length 250 characters |
जारी दिनांक |
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| 13. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हैं |
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| टीप: (1) जाति तथा निवास के प्रमाण हेतु संबंधित सरपंच /पार्षद /नगरीय निकाय के अध्य़क्ष/विधायक /सांसद में से किसी एक के प्रमाण पत्र के अतिरिक्त अपने परिवार के सदस्य पिता /चाचा / भाई/ बहिन/ दादा/पिता पक्ष से अन्य रक्त संबंधी का जाति प्रमाण पत्र /शिक्षा संबंधी प्रमाण पत्र /शासकीय अर्द्धशासकीय सेवा का रिकार्ड /राशन कार्ड /अचल सम्पत्ति का रिकार्ड यदि उपलब्ध हो तो संलग्न करें । अन्यथा राजस्व अधिकारी पंचायत/वार्ड रिकार्ड से पुष्टि करें। |
| (2) आवेदक /उनके पालक /अभिभावक स्वयं सुनिश्चित करेंगे कि वे जिस जाति के प्रमाण पत्र की मांग कर रहे हैं, उसकी पात्रता रखते हैं । यदि किसी प्रकरण में यह साबित होता है कि आवेदक द्वरा कूटरचित दस्तावेजों के आधार पर जाति प्रमाण पत्र प्राप्त किया है, तो उस जाति प्रमाण पत्र के आधार पर प्राप्त की गई सुविधा से तत्काल वंचित किया जाए, उसकी ब्याज वसूली की जाए ओर दण्डात्मक कार्यावाही भी की जा सकेगी । |
| मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एंव विश्वास के अनुसार सत्य है एंव मैं अन्य पिछड़े वर्ग में "क्रीमीलेयर" (सम्पन्न वर्ग) की परिधी में नहीं आता हूँ ओर इस प्रकार अन्य पिछड़े वर्ग के लिये आरक्षण तथा अन्य घोषित सुविधाएं प्राप्त करने की पात्रता धारण करता हूँ । मैं भली-भाँति जानता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य /गलत पायी जाती है तो विधि एवं नियमों के अधीन उपरोक्त टीप के क्रमांक (2) में वर्णित कार्यवाही की जा सकती है, जिसके लिये मै स्वयं उत्तरदायी रहूँगा । |
| आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) : |
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