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आवेदन-पत्र
6.1 क़ानूनी बाध्यता के कारण स्थानीय निवासी प्रमाण-पत्र जारी करना
महोदय/महोदया,
           मेरे बारे में विवरण निम्नानुसार है । मेरे द्वारा संपादित शपथ पत्र संलग्न है । यह निवेदन है कि मुझे मध्यप्रदेश का स्थानीय निवासी प्रमाण पत्र प्रदाय करने का कष्ट करें -
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) *
4. निवास का पूरा पता
   (अ) मकान नं. *
   (ब) मोहल्ला *
   (स) ग्राम/शहर का नाम *
   (द) तहसील *
   (इ) जिला *
5. पति/पत्नी का विवरण
   (अ) नाम
   (ब) आयु (वर्ष में)
6. मेरे अवयस्क पुत्र/पुत्रियों का विवरण
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. नाम आवेदक से संबध आयु - वर्ष माह
नाम *
आवेदक से संबध *
आयु - वर्ष *
माह *
7. स्थानीय निवासी की पात्रता के किस मापदण्ड को पूरा करते हैं *
8. आवेदक का प्रकार *
9. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
10. आवेदक का छायाचित्र
           मुझे इस तथ्य का पूर्ण ज्ञान/जानकारी है कि शपथ-पत्र में असत्य तथ्य वर्णित करना भारतीय दण्ड संहिता (आईपीसी) की धारा 193 के अधीन तीन वर्ष तक के कारावास एवं अर्थदण्ड से दण्डनीय है ।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Saturday, December 21, 2024 5:37 PM







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