आवेदन-पत्र
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(6.3-C) विमुक्त, घुमक्कड़ एवं अर्द्ध घुमक्कड़ जाति के लिए जाति प्रमाण-पत्र प्रदाय करना
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| संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013 |
| महोदय, |
| मैं विमुक्त, घुमक्कड़ एवं अर्द्ध घुमक्कड़ जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन प्रस्तुत कर रहा हूँ । इस सबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :- |
स्कूल का नाम और DISE Code |
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| 1. आवेदनकर्ता (स्वयं/माता/पिता/भाई/बहन/अभिभावक) * |
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| 2. आवेदक का विवरण |
आवेदक का पूरा नाम * |
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आवेदक के पिता का पूरा नाम * |
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आवेदक का वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र (ग्राम/नगर) |
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ग्राम/नगर का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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| 3. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :- |
श्री/श्रीमती/कुमारी * |
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नाम * |
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पिता का नाम * |
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माता का नाम * |
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जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) * |
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जाति की श्रेणी(विमुक्त, घुमक्कड़/अर्द्ध घुमक्कड़) * |
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जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित * |
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वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र(ग्राम/नगर) * |
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ग्राम/नगर * |
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पटवारी हल्का नंबर |
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(ब) स्थाई पता (ग्राम /नगर , पटवारी हल्का नंबर ,तहसील ,जिला सहित) * |
Max Length 180 characters |
| 4. आवेदक /आवेदक का परिवार मध्य प्रदेश में कब से निवासरत है ? * |
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वर्तमान पते पर कब से निवास करता है |
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| 5. यदि आवेदक ने मध्यप्रदेश में ही स्थान परिवर्तन किया है तो उसका विवरण |
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| 6. मध्यप्रदेश आने की स्थिति में पिता/चाचा/भाई/बहिन/दादा/पिता पक्ष से अन्य रक्त संबंधी/स्वयं को जारी प्रमाण पत्र जारी करने वाले अधिकारी का विवरण :- (प्रमाण पत्र संलग्न करें) |
जारीकर्ता अधिकारी का नाम |
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जारीकर्ता अधिकारी का कार्यालय का नाम |
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जिले का नाम |
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जारी करने का दिनांक (DD/MM/YYYY) |
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| 7. हितग्राही का समग्र सुरक्षा क्रमांक |
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| 8. हितग्राही का यू.आई.डी. नम्बर |
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| 9. परिवार के किसी सदस्य ( पिता / चाचा / भाई / बहन / दादा ) के नाम से जारी पूर्व मे जारी प्रमाण पत्र का विवरण है ? |
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ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल से जारी |
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संबंध |
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पंजीयन क्रमांक |
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नाम (जैसा की प्रमाण पत्र में दर्ज है) |
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जिला |
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जारीकर्ता कार्यालय |
Max Length 250 characters |
जारी दिनांक |
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| 10. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हे |
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| टीपः-(1) विमुक्त/घुमक्कड़/अर्द्ध घुमक्कड़ जाति का सदस्य होने का प्रमाण पत्र हेतु संबंधित सरपंच/पटवारी/पार्षद में से किसी एक का ''प्रारूप-दो'' में प्रमाण-पत्र संलग्न किया जाए । इसके अतिरिक्त अपने परिवार के सदस्य पिता/चाचा/भाई/बहन/दादा/पिता पक्ष से अन्य रक्त संबंधी के इस जाति का सदस्य होने का प्रमाण पत्र/शिक्षा संबंधी प्रमाण पत्र/शासकीय अर्द्ध शासकीय सेवा का रिकार्ड/राशिन कार्ड/अचल सम्पत्ति (भू-अभिलेख) का रिकार्ड (यदि उपलब्ध हो) तो संलग्न करें। |
| 2. आवेदक/उनके पालक/अभिभावक स्वयं सुनिश्चित करेंगे कि वे जिस जाति के सदस्य होने के प्रमाण पत्र की मांग कर रहे हैं, उसकी पात्रता रखते हैं । यदि किसी प्रकरण में यह साबित होता है कि आवेदक द्वारा कूटरचित दस्तावेजो के आधार पर प्रमाण पत्र प्राप्त किया है तो उस प्रमाण पत्र के आधार पर प्राप्त की गई सुविधा से तत्काल वंचित किया जायेगा । उसकी ब्याज वसूली की जायेगी और दण्डात्मक कार्यवाही भी की जा सकेगी । |
| मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है और मैं विमुक्त, घुमक्कड़ एवं अर्द्ध घुमक्कड़ जाति वर्ग के लिये घोषित सुविधायें प्राप्त करने की पात्रता धारण करता हूँ । मैं भली भांति जानता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पाई जाती है तो विधि एवं नियमों के अधीन कार्यवाही की जा सकती है, जिसके लिये मैं स्वयं उत्तरदायी रहूंगा । |
| आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) : |
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