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आवेदन-पत्र
2.35- कल्याणी सहायता योजना (श्रम कल्याण मंडल)
1. आवेदक कल्याणी का नाम श्रीमती *
2. पति का नाम स्वर्गीय श्री. *
3. निवास का पूर्ण पता *

Max Length 240 characters

4. संस्थान/ स्थापना का पूरा नाम/ पता जिसमें श्रमिक कार्यरत था *

Max Length 240 characters

5. संस्थान/ स्थापना का कम्प्यूटर अभिदाय कोड क्रं जिसमें श्रमिक कार्यरत था
6. संस्थान/ स्थापना का ईमेल *
7. संस्थान/ स्थापना का दूरभाष क्रमाक *
8. आवेदक का मोबाइल नम्बर *
9. जाति *
10. मृतक कर्मचारी/ श्रमिक का संस्थान/ स्थापना में नियुक्ति दिनांक (DD/MM/YYYY) *
11. कर्मचारी/ श्रमिक का मृत्यु पूर्व धारित पद *
12. कर्मचारी/ श्रमिक का मृत्यु पूर्व मासिक वेतन *
13.मृतक कर्मचारी का:-
(अ): ई.एस.आई क्रं (यदि हो)
(ब): पी. एफ. क्रं (यदि हो)
14. मृत्यु:-
अ): मृत्यु दिनांक (DD/MM/YYYY) *
(ब): स्थान *
(क): मृत्यु का कारण *
15. वर्तमान में आवेदक कल्याणी के बच्चों की संख्या :-
(अ): पुत्र *
(ब): पुत्री *
16. आवेदक कल्याणी का:-
(अ): बैंक खाता क्रं *
(ब): बैंक का नाम एवं पता *
(स): बैंक का IFSC कोड *
(द): आधार कार्ड U.I.D. क्रमांक *
17. सत्यापित करने वाले नियोजक/प्रबंधक का:-
(अ): ईमेल *
(ब): मोबाईल नम्बर *
(स): पद नाम

आवेदक के हस्ताक्षर

    घोषणा

  • मैं सत्यनिष्ठा से कथन करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी सत्य व सही है. असत्य पाये जाने की दशा में प्राप्त राशि वापस करने का वचन देती हूं। कल्याणी पेंशन सहायता राशि मुझे अन्य किसी संस्थान/ विभाग से प्राप्त नहीं हुई है।

    आवेदक के हस्ताक्षर

    नोट:-
    1. आवेदन पत्र मंडल के क्षेत्रीय कार्यालय/ श्रम कल्याण केंद्र/ लोक सेवा केंद्र/ कौशल उन्‍नयन केन्द्रों में प्राप्त/ जमा किये जा सकते है।
    2. कल्याणी सहायता राशि प्राप्त करने हेतू प्रतिवर्ष प्राप्तकर्ता को जीवित होने का एवं पुनर्विवाह न किये जाने का शपथ पत्र कार्यालय को आवेदन के साथ प्रेषित करना होगा।
    3. अपूर्ण आवेदन पत्र निरस्त कर दिये जायेगे।
    4. आवेदक अवेदन के साथ निम्‍न दस्तावेज संलग्न करेंगे - अपनी बैंक पास बुक, आधार कार्ड, मृतक का मृत्यु प्रमाण पत्र की स्व सत्यापित छायाप्रति एवं पी.एफ. / ई.एस.आई. कार्ड की स्व सत्यापित छायाप्रति ( यदि हो )।
    5. कल्याणी सहायता राशि वर्ष मे दो बार क्रमशः जून एवं दिसम्बर माह की समाप्ति उपरांत प्रदाय की जाएगी।

आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :




दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Sunday, October 06, 2024 3:21 PM