=== हितग्राही का आधार नम्बर ===

प्रथम नाम

मध्य नाम

माता का नाम

(क) स्थायी पता
(मकान क्रं,वार्ड/गाँव/गली,डाकघर, जिला इत्यादि विवरण अवश्य दें)

(ख) वर्तमान पता (पत्र व्यवहार आदि के लिए)

(ग) कालावधि जब से वर्तमान पते पर निवास कर रहे हैं ।(वर्ष में)

अन्य शैक्षणिक योग्यता में उसका विवरण

(दो)

(अ) लोकोमीटर (चलन श्रवण)

(ब) दृश्य

(स) मानसिक

(द) अन्य

अन्य निःशक्तता की प्रकृति का विवरण

वर्ष से

(दो) यदि हाँ तो, ब्यौरे दें

(क) किस प्राधिकारी को आवेदन दिया गया हैं

किस जिले में आवेदन दिया गया हैं

(ख) आवेदन का परिणाम

मैं एतद्द्वारा घोषणा करता हूँ/करती हूँ कि उपरोक्त कथित सभी विशिष्टियां मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य है और कोई भी तात्विक जानकारी छुपाई नहीं गई या अशुद्ध कथन नहीं किया गया है । मैं, और यह भी कथन करता हूँ/करती हूँ कि यदि आवेदन में कोई गलती पाई जाती है तो, मैं लिए गए किसी भी प्रकार के लाभ समपहरण और विधि के अनुसार अन्य कार्यवाही के लिए जिम्मेदार रहूँगा/रहूंगी ।