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आवेदन-पत्र
16.3(अ) नल जल योजना के तहत ग्रामीण क्षेत्रों जहॉं तकनीकि रूप से साध्य हो, वहाँ नवीन नल कनेक्शन के लिए मांग पत्र प्रस्तुत किया जाना ।
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. क्या आवेदक बीपीएल परिवार का है *
यदि हा तो बीपीएल कार्ड नंबर
4. निवास स्थान का पता *

Max Length 180 characters

भवन क्र.
*
मार्ग का नाम
*
वार्ड क्रमांक
*
अन्य स्थल पहचान
मोबाईल नं
5. आवेदक जिस स्थान पर नल कनेक्शन लेना चाहता है उस स्थान का विवरण *
भवन क्र.
*
मार्ग का नाम
*
वार्ड क्रमांक
*
अन्य स्थल पहचान
6. सम्पत्ति कर/समेकित कर की अद्यतन रसीद का विवरण
रसीद क्र.
दिनांक (DD/MM/YYYY)
7. नल कनेक्शन के फेरुल का साइज *
8. नल कनेक्शन का प्रयोजन *
अन्य प्रयोजन
9. अधिकृत प्लम्बर का साइट प्लान *
10. पहले से मौजूद कनेक्श्नों का विवरण (प्रयोजन और नम्बर)

Max Length 180 characters

11. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

 

: : घोषणा पत्र : :

मैं / हम यह घोषणा करता/करती हूँ कि उपर्युक्त जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के अनुसार सत्य हैं । मैं / हम ग्रामीण निकाय द्वारा निर्धारित नियमों एवं शर्तों का पालन करने के लिये तत्पर रहूँगा/रहूँगीं ।

आवेदक के हस्ताक्षर

 
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :



दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Sunday, October 06, 2024 4:56 PM