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आवेदन-पत्र
6.5(A) हस्तलिखित मैन्युअल अनुसूचित जाति, अनुसूचित जनजाति प्रमाण पत्र की डिजिटल प्रति प्रदान करना
संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013
महोदय,
           मैं अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हॅू। इस सबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :-
1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :-
श्री/श्रीमती/कुमारी
*
नाम (हिंदी में)
*
पिता का नाम(हिंदी में)
*
माता का नाम(हिंदी में)
*
नाम (अंग्रेजी में)
*
पिता का नाम(अंग्रेजी में)
*
माता का नाम (अंग्रेजी में)
*
जाति की श्रेणी(अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति)
*
जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित
*
जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)
*
जन्म स्थान
*
वर्तमान पता :-
मकान क्रमांक/मोहल्ला
*
जिला
*
तहसील
*
क्षेत्र(ग्राम/नगर)
*
ग्राम/नगर का नाम
*
यदि नगर है, तब वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
2. क्या आवेदक का परिवार राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 से मध्यप्रदेश में निवासरत था? *
2.1 यदि हाँ, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 की स्थिति में मध्यप्रदेश में परिवार का निवास का पता
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो Tick करें
मकान क्रमांक/मोहल्ला
जिला
तहसील
क्षेत्र (ग्राम/नगर)
ग्राम/नगर का नाम
यदि नगर है, तब वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
3. हितग्राही का समग्र नम्बर
4. हितग्राही का आधार नम्बर
5. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र का प्रकरण क्रमांक *
6. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र जारी दिनांक *
7. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हैं
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Thursday, November 21, 2024 9:23 PM







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