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आवेदन-पत्र
(3.3) पानी पीने योग्य है या नही संबंधी जाँच कर रिपोर्ट देना
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. पता
मकान क्रमांक/मोहल्ला
*
जिला
*
जनपद पंचायत
*
ग्राम पंचायत
*
ग्राम का नाम
*
4. मोबाईल नं. (यदि हो तो)
5. हैंडपम्प/नलकूप/कूप/नल शासकीय है या अशासकीय है
(शासकीय के लिए कोई जाँच शुल्क नहीं है
और अशासकीय के लिए जाँच शुल्क Rs.800/- है)
*
6. जिस हैंडपम्प/नलकूप /कूप/नल जिसकी पेयजल गुणवत्ता की जाँच हेतु आवेदन दिया जा रहा है उसका स्थान (लोकेशन) एवं पूर्ण विवरण *

Max Length 180 characters

7. हैंडपम्प/नलकूप/कूप/नल के पानी में खराबी का विवरण
    (यदि मालूम हो तो)

Max Length 180 characters

8. अन्य कारण

Max Length 180 characters

9. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Tuesday, December 03, 2024 10:49 PM