आवेदन-पत्र
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(6.3-A) अनुसूचित जाति, अनुसूचित जनजाति के लिये जाति प्रमाण पत्र प्रदाय करना
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| संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013 |
| महोदय, |
| मैं अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हॅू। इस सबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :- |
स्कूल का नाम और DISE Code |
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| 1. आवेदनकर्ता (स्वयं/माता/पिता/भाई/बहन/अभिभावक) * |
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| 2. आवेदक का विवरण |
आवेदक का पूरा नाम * |
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आवेदक के पिता का पूरा नाम * |
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आवेदक का वर्तमान पता |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र (ग्राम/नगर) |
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ग्राम/नगर का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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| 3. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :- |
श्री/श्रीमती/कुमारी * |
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नाम (हिंदी में) * |
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पिता का नाम(हिंदी में) * |
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माता का नाम(हिंदी में) * |
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नाम (अंग्रेजी में) * |
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पिता का नाम(अंग्रेजी में) * |
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माता का नाम (अंग्रेजी में) * |
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जाति की श्रेणी(अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति) * |
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जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित * |
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जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) * |
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जन्म स्थान * |
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वर्तमान पता :- |
मकान क्रमांक/मोहल्ला * |
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जिला * |
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तहसील * |
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क्षेत्र(ग्राम/नगर) * |
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ग्राम/नगर का नाम * |
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यदि नगर है, तब वार्ड का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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| 4. क्या आवेदक का परिवार राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 से मध्यप्रदेश में निवासरत था? * |
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4.1 यदि हाँ, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 की स्थिति में मध्यप्रदेश में परिवार का निवास का पता |
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो Tick करें |
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मकान क्रमांक/मोहल्ला |
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जिला |
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तहसील |
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क्षेत्र (ग्राम/नगर) |
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ग्राम/नगर का नाम |
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यदि नगर है, तब वार्ड का नाम |
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पटवारी हल्का नंबर |
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4.2 यदि नहीं, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 में अन्य राज्य, जहाँ वह या उसका परिवार निवास करता था, का पता |
राज्य/संघक्षेत्र |
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ग्राम/नगर का नाम |
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जिला/संभाग का नाम |
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| 5. 1950 के बाद अन्य राज्य से मध्यप्रदेश आने की स्थिति में माता/पिता/स्वयं को जारी प्रमाण पत्र जारी करने वाले अधिकारी का विवरण :- (प्रमाण पत्र संलग्न करें) |
जारीकर्ता अधिकारी का नाम |
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जारीकर्ता अधिकारी के कार्यालय का नाम |
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जिले का नाम |
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जारी करने का दिनांक (DD/MM/YYYY) |
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| 6. हितग्राही का समग्र सुरक्षा क्रमांक |
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| 7. हितग्राही का यू.आई.डी. नम्बर |
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| 8. परिवार के किसी सदस्य ( पिता / चाचा / भाई / बहन / दादा ) के नाम से जारी पूर्व मे जारी प्रमाण पत्र का विवरण है ? |
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ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल से जारी |
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संबंध |
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पंजीयन क्रमांक |
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नाम (जैसा की प्रमाण पत्र में दर्ज है) |
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जिला |
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जारीकर्ता कार्यालय |
Max Length 250 characters |
जारी दिनांक |
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| 9. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हैं |
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| टीप: (1) जाति तथा निवास के प्रमाण हेतु संबंधित सरपंच /पार्षद /नगरीय निकाय के अध्यक्ष /विधायक /सांसद में से किसी एक के प्रमाण पत्र के अतिरिक्त अपने परिवार के सदस्य पिता /चाचा /भाई /बहिन /दादा /पिता पक्ष से अन्य रक्त संबंधी का जाति प्रमाण पत्र /शिक्षा संबंधी प्रमाण पत्र /शासकीय अर्द्ध शासकीय सेवा का रिकार्ड /राशन कार्ड /अचल सम्पत्ति का रिकार्ड यदि उपलबध हो तो संलग्न करें । |
| (2) आवेदक / उनके पालक /अभिभावक स्वंय सुनिश्चित करेंगे कि वे जिस जाति के प्रमाण पत्र की मांग कर रहे है, उसकी पात्रता रखते है। यदि किसी प्रकरण में यह साबित होता है कि आवेद्क द्वारा कूटरचित दस्तावेजों के आधार पर जाति प्रमाण पत्र प्राप्त किया है, तो उस जाति प्रमाण पत्र के आधार पर प्राप्त की गई सुविधा से तत्काल वंचित किया जाए, उसकी ब्याज वसूली की जाए ओर दण्डात्मक कार्यावाही भी की जा सकेगी । |
| मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एंव विश्वास के अनुसार सत्य है और मैं अनुसूचित जाति / अनुसूचित जनजाति के लिये आरक्षण तथा अन्य घोषित सुविधाएं प्राप्त करने की पात्रता धारण करता हूँ । मैं भली भाँति जानता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / गलत पायी जाती है तो विधि एंव नियमों के अधीन उपरोक्त टीप के क्रमांक (2) में वर्णित कार्यवाही की जा सकती है, जिसके लिये मै स्वयं उत्तरदायी रहूँगा । |
| आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) : |
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