: : घोषणा : :

    मै एतद द्वारा यह घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा जननी सुरक्षा योजना के अन्तर्गत इस प्रसव हेतु पूर्व में कोई लाभ नहीं लिया गया है, एवं मेरे द्वारा प्रस्तुत उपरोक्त समस्त जानकारी पूर्णतः सत्य है, असत्य पाये जाने की स्थिति में इस योजना द्वारा प्राप्त लाभ वापस करने के लिये बाध्यकारी रहूँगा/रहूंगी ।

आवेदक का नाम एवं हस्ताक्षर