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आवेदन-पत्र
13.2(A) रासायनिक उर्वरक विक्रय लायसेन्स का नवीनीकरण
FORM "A1"
MEMORANDAM OF INTIMATION
[See clause 8(2)]
1. Details of the applicant
(a) Name of the applicant (in English)
*
(b) Firm/Company/Society/HUF/Individual Name (in English)
*
(c) Postal Address
*

Max Length 180 characters

(d) Email ID
*
(e) GST No.
(f) PAN No.
2. Place of business (Please give full address)
(i) For Sale
*

Max Length 180 characters

(ii) For Storage
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. Place of Storage
Place of Storage *
3. Whether the application is for *
4. Detail of fertilizers and their sources as per Form 'O'
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. Name of the fertilizer(s) Brand Name Source Certificate (Form 'O') provider name Valid Upto (DD/MM/YYYY) Whether certificate in "O" form is attached
Name of the fertilizer(s) *
Brand Name *
Source Certificate (Form 'O') provider name *
Valid Upto (DD/MM/YYYY) *
Whether certificate in "O" form is attached *
5. Method of Payment *
5.1 Challan/Transaction Details
(i) Registration Fee (In Rs.)
(ii) Challan/Transaction No
(iii) Challan/Transaction Date (DD/MM/YYYY)
(iv) Bank Name
6. Details of existing Licence
(i) Fertilizer Registration No
*
(ii) Date of Issue (DD/MM/YYYY)
*
(iii) Valid Upto (DD/MM/YYYY)
*
7. Any other relevant information.

Max Length 200 characters

8. Name of the applicant (in Hindi) *
9. Name of the concern (in Hindi) *
10. Pincode *
11. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
I have read the terms and conditions of eligibility for submission of Memorandum of Intimation and undertake that the same will be complied by me and in token of the same, I have signed the same and is enclosed herewith.
Signature of applicant
TERMS AND CONDITION OF AUTHORISATION
(1) I shall comply with the provisions of the Fertilizer (Control) Order, 1985 and the notifications issued there under for the time being in force.
(2) I shall from time to time report to the Notified Authority and inform about change in the premises of sale depot and godowns attached to sale depot.
(3) I shall also submit in time all the returns as may be prescribed by the State Government.
(4) I shall not sale fertilizers for industrial use.
(5) I shall file a separate Memorandum of Intimation for, where the storage point is located outside the area jurisdiction of the Notified Authority where the sale depot is located.
(6) I shall file a separate MOI for each place when the business of selling fertilizers is intended to be carried on at more than one place.
(7) I shall file a separate MOI if I carry on the business of fertilizer both as retail and wholesale dealer.
(8) I confirm that my previous certificate of Registration of Authorization is not under Suspension or Cancellation or debarred from selling of fertilizers.

 

DECLARATION

 

    I/We declare that the information given above is true to the best of my/our knowledge and belief and not part thereof is false or no material information has been concealed.

 

Signature of applicant

 
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Sunday, December 22, 2024 11:20 AM







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