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आवेदन-पत्र
(12.6) मुख्यमंत्री बाल हृदय उपचार योजना के प्रकरण का स्वीकृत किया जाना ।
* मुख्यमंत्री बाल हृदय उपचार योजना(0-15 वर्ष के बच्चे जो हृदय रोग से ग्रसित है) *
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. रोगी का नाम *
2. आयु वर्षो में (0-15 के बीच) *
3. पिता का नाम *
4. वर्ग *
5. व्यवसाय *
6. परिवार की कुल आय (रु. में) *
7. रोगी किस श्रेणी में आता है *
8. निवासी *

Max Length 180 characters

पिन कोड क्रमांक
9. दूरभाष/मोबाईल नं. *
10. बीमारी का नाम जिसका इलाज कराना है *

11. मान्यता प्राप्त चिकित्सा संस्था का प्रकार *
(अ) चिकित्सा संस्था का नाम
*

Max Length 150 characters

(ब) चिकित्सा संस्था का पता
*

Max Length 180 characters

(स) इलाज का प्राक्कलन (एस्टिमेट)(रु. में)
*
12. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
13. रोगी का छायाचित्र
सत्यापन
मैं/हम सत्य निष्ठा से घोषणा करता हूँ/करते हैं कि आवेदन-पत्र में उपरोक्त समस्त विवरण मेरी/हमारी जानकारी के अनुसार पूर्णत: सत्य है और कुछ भी छिपाया नहीं गया है।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :




दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Sunday, June 23, 2024 3:53 AM